| |
| Ваш пол: (м/ж) |
|
| Ваш возраст (лет) |
|
| Ваш вес (кг) |
|
| Ваш рост (см) |
|
| |
| Какой основной вид деятельности характерен для Вас в течение последнего года? (выберите один из предлагаемых вариантов ответа:) |
|
| - сфера услуг: водитель, секретарь, продавец, повар, конторский работник, водитель, экспедитор и т.п. |
|
| - специалист: врач, фельдшер, медсестра, учитель, юрист, ученый, бухгалтер, менеджер и т.п. |
|
| - предприниматель(ца) |
|
| - военнослужащий(ая), работник(ца) силовых структур, служб безопасности |
|
| - рабочий(ая) в промышленности, в строительстве |
|
| - инженер или мастер в промышленности, в строительстве |
|
| - домохозяин(йка ) |
|
| - неработающий пенсионер |
|
| - безработный (ая) |
|
| - студент(ка) дневного ВУЗа, колледжа |
|
| - учащийся(аяся) школы, лицея |
|
| - дошкольник(ца): посещающий дошкольное учреждение |
|
| - дошкольник(ца): не посещающий дошкольное учреждение |
|
| |
| Округ Вашего постоянного проживания |
|
| ЦАО |
|
| ЮЗАО |
|
| ЮВАО |
|
| ЮАО |
|
| ЗАО |
|
| СЗАО |
|
| САО |
|
| СВАО |
|
| ВАО |
|
| Район Вашего постоянного проживания (например: Отрадное, Коньково, Перово и т.п.) |
|
| |
| Сколько лет Вы проживаете: |
|
| - в Москве? (лет) |
|
| - в районе Вашего постоянного проживания? (лет) |
|
| В каком месте (районе Москвы, другом городе или населённом пункте) Вы проживали до этого? |
|
| Сколько лет Вы проживали в названном выше районе Москвы (городе или населённом пункте)? |
|
| |
| Выезжаете ли Вы за пределы Москвы в течение года? |
|
| - да |
|
| - нет |
|
| Если выезжаете из города, то сколько дней в году Вас, обычно, не бываете в Москве? (командировки, отпуска, каникулы, выходные и др.) |
|
| |
| Перемещаетесь ли Вы, обычно, в течение суток : |
|
| |
| 1) по Вашему району Москвы: |
|
| - да |
|
| - нет |
|
| |
| 2) за пределы Вашего района ? |
|
| - да |
|
| - нет |
|
| На сколько часов в сутки Вы, обычно, перемещаетесь из Вашего района в другие районы Москвы? |
|
| |
| Сколько часов в течение суток Вы, обычно, проводите: |
|
| - на работе ( и/или учебе)? |
|
| - в транспорте? |
|
| - на открытом воздухе (кроме работы, учебы)? |
|
| - внутри помещения (в т.ч. и дома, кроме работы, учебы)? |
|
| |
| Сколько раз и как долго (сколько минут) Вы принимаете, обычно, следующие водные процедуры: |
|
| - умывание (сколько раз в день) |
|
| - умывание (сколько минут в среднем за 1 раз) |
|
| - душ (сколько раз в неделю) |
|
| - душ (сколько минут в среднем за 1 раз) |
|
| - ванна (сколько раз в неделю) |
|
| - ванна (сколько минут в среднем за 1 раз) |
|
| - бассейн (сколько раз в месяц) |
|
| - бассейн (сколько минут в среднем за 1 раз) |
|
| |
| Какую воду Вы используете для питья и приготовления пищи? |
|
| - водопроводную, без фильтрации |
|
| - водопроводную, использую фильтры |
|
| - бутилированную |
|
| - другое |
|
| |
| Какое количество воды в день Вы употребляете для питья и приготовления пищи? |
|
| - водопроводной (литров в день в среднем) |
|
| - бутилированной (литров в день в среднем) |
|
| - другой (литров в день в среднем) |
|
| |
| Как часто Вы используете бутилированную воду для питья и приготовления пищи? |
|
| - каждый день (ежедневно) |
|
| - 2-3 раза в неделю |
|
| - 1 раз в неделю |
|
| - 2-3 раза в месяц |
|
| - 1 раз в месяц |
|
| - не использую |
|
| Какую бутилированную воду (торговая марка) Вы используете для питья и приготовления пищи? |
|
| Сколько Вы готовы заплатить за 1 л бутилированной питьевой воды? (рублей) |
|
| |
| Беспокоит ли Вас что-либо в водопроводной воде? |
|
| - запах |
|
| - цвет |
|
| - вкус |
|
| - ничего не беспокоит |
|
| |
| Что, по Вашему мнению, больше всего влияет на здоровье? (пронумеруйте ответы с 1 – «влияет больше всего» до 7 – «влияет меньше всего») |
|
| - качество объектов окружающей среды (вода, воздух, продукты питания) |
|
| - вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) |
|
| - уровень доходов |
|
| - наследственность |
|
| - состояние здравоохранения в Москве |
|
| - чрезвычайные ситуации (аварии на АЭС, промышленных предприятиях, и т.д.) |
|
| - условия работы, учебы |
|
| Какой размер разовой компенсации, по Вашему мнению, государство должно выплатить родственникам в случае гибели человека в результате чрезвычайной ситуации (падения самолета, наводнения и т.п.)? (рубли) |
|
| |
| Какую скидку (в процентах от стоимости) Вы бы попросили при покупке жилья, если рядом будет находиться один из неблагоприятных для здоровья объектов? |
|
| - железная дорога ( шум - 90-110дБА) (%) |
|
| - крупная автомагистраль (шум - 75- 86дБА) (%) |
|
| - спортивная площадка, магазин на 1-ом этаже дома (шум - 65-75дБА) (%) |
|
| - парфюмерная фабрика с приятным слабым запахом (%) |
|
| - парфюмерная фабрика с приятным заметным запахом (%) |
|
| - парфюмерная фабрика с приятным отчётливым запахом (%) |
|
| - птицеферма с неприятным слабым запахом (%) |
|
| - птицеферма с неприятным заметным запахом (%) |
|
| - птицеферма с неприятным отчётливым запахом (%) |
|
| - химический завод (%) |
|
| - атомная электростанция (%) |
|
| Представьте ситуацию: Вам предлагается медицинская страховка по которой Вам предоставят медицинское наблюдение в течении года, с выполнением всех необходимых исследований и проведения необходимых курсов лечения высокоэффективными препаратами, а также выполнения всех профилактических мероприятий, с гарантией продлить Вашу жизнь на один год. Какой процент Вашего годового дохода Вы готовы заплатить по этой страховке, чтобы Ваша жизнь стала на 1 год дольше? (%) |
|
| |
| Укажите, пожалуйста, какой среднемесячный доход на одного человека в Вашей семье? |
|
| - менее 1000 рублей |
|
| - 1001-3000 рублей |
|
| - 3001-5000 рублей |
|
| - 5001-7000 рублей |
|
| - 7001-9000 рублей |
|
| - более 9000 рублей |
|
| |
| Знаете ли Вы, какая работа проводится органами власти по снижению влияния факторов риска здоровья на население Вашего города? |
|
| - знаю |
|
| - не знаю |
|
| - затрудняюсь ответить |
|
| |
| Уверены ли Вы в том, что эта работа принесет пользу населению города? |
|
| - да |
|
| - нет |
|
| - затрудняюсь ответить |
|
| Здесь Вы можете указать Ваш e-mail (если Вы хотите получить результаты данного анкетирования) |
|
|
|
|